中国心血管病预防指南（2017）——血压的监测与控制
高血压是心血管病独立的、最重要的危险因素。流行病学研究显示，收缩压从115 mmHg开始与心血管风险呈连续正相关。中国每年由于血压升高导致的过早死亡人数高达200万，每年直接医疗费用达366亿元。2009-2010年国内调查显示，高血压知晓率和治疗率分别为42.6%和34.1%，而控制率仅9.3%。
高血压常和其他心血管病危险因素（如糖尿病、吸烟、肥胖、老年等）合并存在，进一步增高患者心血管病发病风险。如高血压与糖尿病合并存在时，心血管病风险增高4倍。因此，需采取更积极的降压治疗。
中国心血管病预防指南（2017）写作组联合中华心血管病杂志编辑委员会在2011年《中国心血管病预防指南》的基础上更新了内容，形成了《中国心血管病预防指南（2017）》。
以下为2017版指南中心血管疾病一级预防中血压监测与控制部分内容。
血压测量
18岁以上健康成人至少每2年监测1次血压，35岁以上成人至少每1年监测1次血压；高血压易患人群（正常高值人群、超重或肥胖、高血压家族史、年龄≥55岁、高盐饮食或过量饮酒）应每半年测量1次血压，心血管门诊患者应常规接受血压测量，以提高高血压的知晓率。高血压患者调整治疗期间每日至少测量2次血压，血压平稳后每周监测血压2次。鼓励患者进行家庭自测血压。
应按照2010版《中国高血压防治指南》的要求规范地测定血压。（本公众号对话框内发送“中国高血压防治指南”即可查看全文！）
高血压的定义和血压分级
在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，已经接受正规降血压治疗，虽血压<140/90 mmHg，仍诊断为高血压（表1）。
高血压诊断依据
初次发现诊室血压升高达到高血压诊断标准（即收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg），如为重度升高（即收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg），安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压；如诊室血压为轻、中度升高（即140 mmHg≤收缩压<180 mmHg和/或90 mmHg≤舒张压<110 mmHg）者，建议4周内复测血压2次，均达到高血压诊断标准，则诊断为高血压。
家庭血压≥135/85 mmHg；动态血压白天平均值≥135/85 mmHg和/或24 h平均血压≥130/80 mmHg即可诊断为高血压。
高血压患者药物治疗时机
对有0~2个危险因素的初发高血压患者，收缩压在120~139 mmHg和/或舒张压在80~89 mmHg之间，以生活方式干预为主，1级和2级高血压首先行生活方式干预，1~3个月后若血压未得到控制，则开始药物治疗；3级高血压应立即药物治疗。
对于有≥3个危险因素、或合并代谢综合征、靶器官损害（蛋白尿、左心室肥厚、视网膜病变Ⅲ~Ⅳ级）、肾功能不全或糖尿病的高血压患者，在积极改变生活方式的同时，应立即开始药物治疗。
高血压治疗
高血压治疗的基本目标是通过使血压达标，最大限度地降低心、脑血管病发病及死亡的总危险。我国是卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防卒中。包括限盐和减重在内的生活方式改善是所有高血压患者的基础治疗。
1降压目标高血压患者应将血压控制在140/90 mmHg以下；老年（≥65岁）高血压患者的血压应降至<150/90 mmHg，如患者可以耐受，可进一步降至<140/90 mmHg。糖尿病、卒中、心肌梗死以及肾功能不全和蛋白尿患者，在患者可以耐受的前提下，最好将血压降至130/80 mmHg以下。
基本原则包括小剂量起始、尽量选用长效药物、联合使用干预不同血压升高机制的药物和个体化治疗。
降压治疗的获益主要来自血压下降本身，故血压下降优先于药物种类的选择。降压治疗的常用药物有以下五大类：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂。以上五大类降压药及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择。必要时还可联用醛固酮拮抗剂或α受体阻滞剂。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI或ARB）对有心血管高危因素的糖尿病患者获益更多。在无心脏合并症的情况下，糖尿病合并高血压患者的降压治疗不首选β受体阻滞剂。
RAAS抑制剂可预防高血压患者微量白蛋白尿的发生，并有效减轻左心室肥厚。推荐ACEI/ARB用于合并蛋白尿、左心室肥厚的患者以延缓高血压肾病进展，减少心血管病事件。但ACEI与ARB的联合治疗并不能进一步减少患者心血管事件，且不良事件增多。故不建议联合应用RASS抑制剂。
联合用药是高血压药物治疗的基本原则。优选的联合治疗方案包括RAAS与利尿剂、RAAS与CCB、利尿剂与CCB、β受体阻滞剂与CCB。建议血压水平<160/100 mmHg时，初始采用单药治疗；对血压水平≥160/100 mmHg或血压水平高于目标血压20/10 mmHg的患者、或合并靶器官损害（蛋白尿、左心室肥厚、视网膜病变Ⅲ~Ⅳ级）、肾功能不全或糖尿病的高血压患者，初始即可采用两种药物小剂量联合治疗。初步治疗未能使血压未达标时，可增加初始用药的剂量或加用其他种类降压药。
药物治疗开始2~4周后，应根据血压的控制情况进行必要的药物调整。应在开始药物治疗后的1~3个月内（尽可能在1个月内）使患者的血压达标。
3降压联合调脂治疗高血压与血脂异常经常同时存在，两者相互影响，使心血管病风险增加3~4倍。在合并至少3个其他心血管危险因素且总胆固醇水平≤6.5 mmol/L的高血压患者中，在降压的基础上联合使用他汀，可以使心血管事件风险显著降低。还有研究提示，高血压合并血脂异常患者使用他汀类药物具有小幅度额外降压作用。欧洲高血压协会建议，中等以上心血管风险的高血压患者就应开始调脂治疗，他汀类药物是具有最多循证医学证据的药物。
4降压联合叶酸治疗高血压合并高Hcy血症显著增加卒中风险。在中国原发性高血压患者中，采用依那普利10 mg与叶酸0.8 mg的固定复方制剂，比单纯降压可以进一步降低21%的卒中发病风险，同时，可显著降低慢性肾脏病进展的风险，降低高尿酸血症的发生风险。因此，中国专家共识推荐在高血压患者、特别是伴有高Hcy血症的高血压患者，再降压的基础上，联合补充叶酸以降低卒中发生风险。
以上内容摘自：中国心血管病预防指南（2017）写作组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南（2017） [J]. 中华心血管病杂志,2018,46( 1 ): 10-25.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
共识原文请见“阅读原文”
精彩回顾（点击查看）